.png)
Bản tin Quý I/2025
BẢN TIN AN TOÀN Y TẾ
Quý 1 - Năm 2025
Chủ đề trọng tâm: Rủi ro tiềm ẩn từ Trang thiết bị và Hạ tầng kỹ thuật.
"Báo cáo sự cố không phải để tìm lỗi cá nhân, mà để sửa lỗi hệ thống."
I. Bức Tranh Toàn Cảnh
Tổng quan về tình hình báo cáo sự cố trong 3 tháng đầu năm. Tinh thần tự nguyện báo cáo tăng cao, không ghi nhận sự cố Sentinel Event (NC3, NC4).
Phân loại Mức độ
Tỷ lệ sự cố tiềm ẩn (NC0) & tổn thương nhẹ (NC1)
Top Nhóm Sự Cố
Hạ tầng và Thiết bị chiếm đa số
Khoa/Phòng Báo Cáo
Đơn vị có tinh thần tự nguyện cao nhất
II. Phân Tích Chuyên Sâu (RCA & CAPA)
Lựa chọn 4 "Sự cố tiêu điểm" dựa trên tiêu chí: mức độ rủi ro tiềm ẩn, tần suất lặp lại và giá trị bài học hệ thống.
Sự cố 1: Sập nguồn điện tổng khu vực ICU
Khi điều dưỡng cắm dây máy thở chuẩn bị đặt nội khí quản, CB nhảy làm ngắt điện toàn bộ hệ thống. Tái lập 3 lần.
🔍 Nguyên nhân (RCA)
- Kỹ thuật: Máy thở rò rỉ điện/chập mạch gây đoản mạch, hoặc tổng công suất vượt tải rơ-le.
- Hệ thống: UPS không kích hoạt hoặc ổ cắm máy thở không đấu nối qua UPS.
✔ Giải pháp (CAPA)
- ► Vật tư: Cô lập, dán nhãn ngưng sử dụng máy thở.
- ► Kỹ thuật: Đo tải điện định mức, kiểm tra dòng rò rỉ định kỳ.
- ► Khoa: Diễn tập phản ứng nhanh (bóp bóng) khi mất điện.
Sự cố 2: Đứt ngang Catheter tĩnh mạch trung tâm
Tại Khoa ICU, khi điều dưỡng khóa nhánh Catheter "SHUNMEI" sau tiêm thuốc thì ống đột ngột đứt ngang.
🔍 Nguyên nhân (RCA)
- Vật tư: Chất liệu nhựa bị giòn, dễ đứt hoặc biến đổi vật lý sau tiệt trùng từ NSX.
- Thao tác: Kẹp (clamp) sai vị trí hoặc lực quá mạnh (cần loại trừ).
✔ Giải pháp (CAPA)
- ► Chuỗi cung ứng: Tạm ngưng xuất kho toàn lô SHUNMEI. Yêu cầu NSX giải trình.
- ► Lâm sàng: Cảnh giác cao, quan sát ống thông trước/trong khi dùng. Thay ngay nếu rạn nứt.
Sự cố 3: Gãy dụng cụ gặm xương Xytely
Tại Khoa GMHS, phẫu thuật mở xoang hàm, kìm gặm xương Xytely gãy. Mảnh gãy đã được gắp ra hoàn toàn.
🔍 Nguyên nhân (RCA)
- Hao mòn cơ học: "Mỏi kim loại" do hấp sấy và thao tác lực mạnh lâu năm gây rạn vi thể.
- Kiểm soát rủi ro: Khâu kiểm tra tại CSSD chưa đủ tinh vi để phát hiện dụng cụ hết hạn an toàn.
✔ Giải pháp (CAPA)
- ► CSSD: Trang bị kính lúp công nghiệp độ phóng đại cao để soi dụng cụ chịu lực trước đóng gói.
- ► Quản lý TS: Quy định tuổi thọ tối đa (số lần dùng) cho dụng cụ phẫu thuật cơ học.
Sự cố 4: Lỗi điều hòa kho thuốc phòng mổ
Máy lạnh kho thuốc/vật tư phòng mổ tự ngắt lúc 15h. Báo sửa nhiều lần nhưng vẫn tái diễn.
🔍 Nguyên nhân (RCA)
- Kỹ thuật: Lỗi bo mạch, cài đặt timer ẩn, hoặc quá tải nhiệt đầu giờ chiều gây ngắt rơ-le.
- Quy trình: Nghiệm thu sửa chữa thiếu giám sát thực tế để xác nhận sự cố dứt điểm.
✔ Giải pháp (CAPA)
- ► Phòng ngừa tức thời: Lắp "Nhiệt kế tự ghi" cảnh báo SMS/Zalo khi vượt ngưỡng.
- ► Khắc phục: Thay bo mạch/điều chuyển máy khác. Có SOP di dời thuốc khẩn cấp.
