.png)
Bản tin Quý II/2025
BẢN TIN AN TOÀN Y TẾ
Quý 2 - Năm 2025
Chủ đề: Rủi ro tiềm ẩn đa chiều - Từ cơ sở vật chất, hệ thống CNTT đến quy trình lâm sàng.
"Nhận diện rủi ro sớm - Cải tiến hệ thống nhanh - Bảo vệ người bệnh trọn vẹn."
I. Tổng Quan Dữ Liệu Quý 2
Bức tranh toàn cảnh về 85 báo cáo sự cố được ghi nhận. Hệ thống tiếp tục duy trì tỷ lệ 0% sự cố nghiêm trọng (NC3, NC4).
Phân bố Mức độ Tổn thương
Tỷ lệ sự cố Đã xảy ra (NC1) vs Tiềm ẩn (NC0)
Top Nhóm Sự Cố Nhận Báo Cáo
Hạ tầng và Thiết bị vẫn là điểm nóng chính
II. Phân Tích Chuyên Sâu (RCA & CAPA)
4 sự cố tiêu điểm mang tính cảnh báo hệ thống cao nhất trong Quý 2/2025.
Cửa kính vỡ rơi trúng người bệnh
Cửa kính tại phòng khám tim mạch 5 đột nhiên vỡ, mảnh kính rơi trúng làm một bệnh nhân bị thương vùng trán, phải chuyển Cấp cứu.
🔍 Phân tích Nguyên nhân (RCA)
- Tuổi thọ vật liệu: Kính cường lực tự nổ do lão hóa hoặc thay đổi nhiệt độ đột ngột.
- Quy trình: Thiếu sự rà soát, bảo trì độ an toàn của hệ thống cửa kính các tòa nhà cũ.
✔️ Hành động (CAPA)
- Dán phim an toàn chống văng mảnh vỡ cho toàn bộ hệ thống cửa kính lớn khu vực đông người.
- HCQT rà soát lại toàn bộ chốt bản lề cửa.
Máy in hỏng liên tục gây ách tắc Cấp cứu
Máy in kẹt giấy, nhòe mực liên tục, làm gián đoạn quy trình in kết quả CLS và ký sống. IT sửa nhiều lần nhưng chỉ khắc phục tạm thời.
🔍 Phân tích Nguyên nhân (RCA)
- Hạ tầng: Tuổi thọ máy in đã hết, phần cứng hao mòn quá mức sửa chữa.
- Quản lý: Quy trình cung ứng/thay thế tài sản CNTT chậm trễ, không đáp ứng tính khẩn cấp của khối lâm sàng.
✔️ Hành động (CAPA)
- Cấp ngay máy in mới cho khu vực trọng yếu.
- IT thiết lập "SOP cấp thiết bị dự phòng" khi máy chính hỏng >2 lần/tuần.
Trùng lặp & Nhầm lẫn hồ sơ người bệnh
Hệ thống HIS ghi nhận sự trùng lặp và nhầm lẫn thông tin định danh của người bệnh khi tiếp nhận. Sự việc được phát hiện kịp thời trước khi kê đơn.
🔍 Phân tích Nguyên nhân (RCA)
- Con người: Nhân viên tiếp nhận bỏ qua bước đối chiếu chéo (Cross-check) danh tính.
- Hệ thống: Phần mềm HIS thiếu rào cản kỹ thuật (cảnh báo trùng CCCD/SĐT khi tạo hồ sơ mới).
✔️ Hành động (CAPA)
- Tuân thủ nghiêm nhận diện người bệnh bằng 2 thông tin (Tên + Năm sinh).
- IT bổ sung thuật toán chặn tạo mới hồ sơ nếu phát hiện trùng mã CCCD.
Máy cắt tiêu bản hỏng làm chậm chẩn đoán
Máy cắt tiêu bản mô học bị hỏng. Việc không có thiết bị dự phòng thay thế lập tức làm trì hoãn thời gian trả kết quả chẩn đoán bệnh lý ung thư.
🔍 Phân tích Nguyên nhân (RCA)
- Khách quan: Thiết bị hao mòn, hỏng hóc kỹ thuật đột xuất.
- Quản trị rủi ro: Khoa thiếu kế hoạch dự phòng liên tục (BCP); Hợp đồng với nhà cung cấp không có điều khoản hỗ trợ máy khẩn cấp.
✔️ Hành động (CAPA)
- Đẩy nhanh sửa chữa thiết bị hiện tại.
- Bổ sung điều khoản: "Cung cấp máy mượn tạm thời trong 24h khi máy chính hỏng" vào các hợp đồng bảo trì thiết bị xét nghiệm.
