.png)
Bản tin Quý IV/2025
BẢN TIN AN TOÀN Y TẾ
Quý 4 - Năm 2025
Chủ đề: Chuẩn hóa Quy trình - Nhìn lại để Bước tiếp.
Khép lại năm 2025 với số lượng sự cố thấp nhất. Quý 4 tập trung gỡ rối các "nút thắt" trong quy trình phối hợp liên khoa và cảnh báo tai biến từ trang thiết bị cốt lõi.
I. Tổng Quan Dữ Liệu Cuối Năm
Ghi nhận 56 sự cố (Thấp nhất trong năm 2025). Hoàn thành mục tiêu 0% sự cố nghiêm trọng.
Phân bố Mức độ Rủi ro
Đa số là sự cố Đã xảy ra nhưng tổn thương nhẹ (NC1)
Nhóm Sự cố Trọng tâm
Vấn đề thiết bị và Quy trình tổ chức tăng hạng
II. Tiêu Điểm RCA & CAPA Quý 4
Phân tích 4 sự cố đặc thù liên quan đến quy trình và thiết bị lâm sàng.
1. Nổ vỡ đồng hồ bình oxy khi đang thở
Hộ lý mở bình oxy dự phòng cho bệnh nhân. Thở được vài phút thì có tiếng nổ lớn, đồng hồ áp suất vỡ tung. May mắn không có thương vong.
🔍 Nguyên nhân (RCA)
Đồng hồ oxy lão hóa ron, kẹt van giảm áp, hoặc bị dính dầu mỡ (dầu mỡ gặp oxy nguyên chất tự bốc cháy/phát nổ).
✔️ Giải pháp (CAPA)
- Nhắc lại toàn viện: Tuyệt đối không dùng tay/găng tay dính dầu, mỡ, cồn để mở van oxy.
- Định kỳ kiểm định van giảm áp bình oxy di động.
2. Thoát mạch thuốc cản quang khi chụp CT
Chụp CT tiêm máy tự động (2.8ml/s). Kim luồn 22G đặt ở cổ tay. Bơm được 20s bệnh nhân đau rát, KTV phát hiện thoát mạch (40-50ml), dừng tiêm xử trí.
🔍 Nguyên nhân (RCA)
Kích thước kim (22G) quá nhỏ và vị trí tĩnh mạch cổ tay (dễ di lệch) không chịu được áp lực bơm tự động tốc độ cao.
✔️ Giải pháp (CAPA)
- Chuẩn hóa quy định: Bắt buộc dùng kim 18G hoặc 20G đặt tại tĩnh mạch khuỷu khi chụp CT tiêm máy bơm áp lực.
3. Lỗi bơm tiêm hút máu, kim cong
Bơm tiêm 5ml/10ml bị "hụt", lọt khí làm mất áp lực hút, lấy không đủ máu. Kim luồn bị cong. Bệnh nhân bị đâm kim lại nhiều lần.
🔍 Nguyên nhân (RCA)
Lỗi gia công hàng loạt từ nhà sản xuất (ron cao su hở, kim loại yếu).
✔️ Giải pháp (CAPA)
- Lập biên bản trả hàng NSX toàn bộ lô vật tư.
- Lâm sàng phải báo cáo Khoa Dược trong 24h nếu tỷ lệ vật tư lỗi (Defect rate) tăng bất thường để dừng sử dụng.
4. Ách tắc thanh toán vật tư Cấp cứu
Làm DSA cấp cứu dùng vật tư tủ trực. Hôm sau xuất kho bổ sung thì Kế toán báo lỗi phần mềm: "Hóa đơn xuất sau thời gian sử dụng dịch vụ", không nhập được chi phí.
🔍 Nguyên nhân (RCA)
Quy định phần mềm HIS/Kế toán cứng nhắc, không có "Luồng quy trình riêng (Bypass)" cho vật tư tiêu hao trong cấp cứu ngoài giờ.
✔️ Giải pháp (CAPA)
- Ban hành quy chế thanh toán vật tư cấp cứu khẩn cấp.
- IT mở tính năng "Y lệnh dự trù khẩn cấp", cho phép hồi tố phiếu xuất kho trong 24-48h.
